Nog vaak vervelende verrassing rond de zorgverzekering en -toeslag

Je declareert de rekening van je zorgverlener, maar krijgt die niet (helemaal) vergoed. Soms is dat onvermijdelijk, bijvoorbeeld vanwege je eigen risico of eigen bijdrage. Een andere keer had je erger kunnen voorkomen, omdat de instantie waar je onder behandeling was, niet gecontracteerd is door je verzekeraar. Nu na de jaarwisseling weer zo’n een op de zestien verzekerden onderdak vonden bij een andere partij, is het goed na te gaan waar je op kunt rekenen. Ook als er mogelijk wat wijzigde rond je zorgtoeslag.

Kostbaar gebrek aan kennis
Ruim een kwart van de Nederlanders met een natura- of combinatiepolis heeft wel eens onverwacht zorgkosten moeten betalen omdat zij per ongeluk werden behandeld door een niet-gecontracteerde zorgverlener. Bij twee van de drie ging dat om een bedrag tussen de 100 en 500 euro, aldus recent onderzoek van Pricewise. Hoe kan dat gebeuren?

Soorten basisverzekering
Een basisverzekering is in Nederland verplicht voor iedereen vanaf 18 jaar — kinderen zijn automatisch, kosteloos meeverzekerd bij hun ouder(s). Wat wordt vergoed hangt af van het soort basisverzekering:

• Bij een ‘restitutiepolis’ krijg je, buiten het eigen risico, alle kosten vergoed. Je hebt vrije keuze voor alle zorgverleners. Voor overdreven hoge kosten van bijvoorbeeld een privé-kliniek kan een uitzondering gelden.
• Bij een ‘naturapolis’ moet je soms bijvoorbeeld 20% zelf betalen. Het hangt ervan af of de zorgverlener een contract heeft met jouw verzekeraar. Met veel ziekenhuizen is dat het geval, maar dat geldt niet voor alle therapeuten en klinieken. Maak je daar toch gebruik van dan betaal je een deel van de rekening zelf.
• Een ‘combinatiepolis’ zit daar tussenin. Alle ziekenhuizen vallen hieronder, maar niet alle klinieken. Verder krijg je bij gecontracteerde partijen 100% vergoed en bij anderen een maximum tarief. Dit verschilt per verzekeraar, je polis geeft hierover uitsluitsel.

Binnen de basisverzekering worden de meest gangbare zorgkosten vergoed, zoals de huisarts, ziekenhuiszorg, ambulancevervoer en medicijnen. Ook zaken als kraamzorg en verloskundige hulp, psychologische hulp, wijkverpleging en de apotheek vallen binnen het basispakket. En tot 18 jaar ook tandartskosten en fysiotherapie. Dat laatste ook voor volwassenen met een chronische aandoening.

Aanvullende verzekeringen
Tegen kosten die buiten het basispakket vallen kun je je aanvullend verzekeren. Denk aan de tandarts, fysiotherapie, brillen en lenzen, maar bijvoorbeeld ook aan specifieke kraamzorg.

Of een aanvullende dekking lonend is en welke je kiest bepaal je zelf, of met behulp van een adviseur. Jaarlijks kun je tussen half november en eind december van zorg­­aanbieder of -pakket wisselen. Ook bij het aanvullende pakket maken sommige verzekeraars onderscheid tussen wel of niet gecontracteerde partijen (bijvoorbeeld fysiotherapeuten). Zonder contract worden de kosten dan niet 100% vergoed en betaal je een deel zelf. Informeer daar vooraf naar bij de zorgverlener.

Eigen risico en eigen bijdrage
Voor de huisarts, verloskundige en kraamzorg geldt geen eigen risico. Ook voor kinderen niet. Voor de meeste overige zorg in het basispakket geldt een eigen risico van minimaal € 385,-. Voor een lagere premie kun je dit verhogen tot maximaal € 885,-. Declaraties tot dat bedrag worden niet vergoed en zijn voor eigen rekening.

Voor de aanvullende verzekering geldt geen eigen risico. Wel kan hierop een eigen bijdrage van toepassing zijn, check dit in je polis. Ook voor bepaalde zaken in het basispakket geldt een eigen bijdrage, jaarlijks vastgesteld door de Rijksoverheid. Ontvang je zorg waarvoor bovenop het eigen risico ook een eigen bijdrage hoort? Dan geldt:

• Je betaalt eerst de eigen bijdrage
• Wat overblijft valt vervolgens onder het eigen risico (verplicht of vrijwillig)
• Wat dan resteert betaalt je zorgverzekeraar

Zorgtoeslag
Is je jaarinkomen minder dan € 32.000 (of € 41.000 als zorgpartners) en is je vermogen niet meer dan € 120.000 (of gezamenlijk € 152.000)? Dan kom je vanaf je 18e verjaardag in aanmerking voor zorgtoeslag. Je moet deze zelf aanvragen: vóór 1 september van het jaar dat volgt op dat waarover je toeslag aanvraagt (tot 1-9-2022 kan het dus nog voor 2021). Daarna mis je de toeslag, ook al zou je daar recht op hebben gehad. Heb je eenmaal zorgtoeslag aangevraagd dan gaat de Belastingdienst er vanuit dat je er het jaar daarna ook recht op hebt. Aanvragen hoeft dan niet nogmaals, wijzigingen doorgeven is wel verstandig.